本文摘要：卫生部《病历书写基本规范》3月1日实施，专家称有条款对患者有利病历书写规范被指存漏洞今年3月1日起，卫生部将实施新的《病历书写基本规范》(以下全称“新规”)。

卫生部《病历书写基本规范》3月1日实施，专家称有条款对患者有利病历书写规范被指存漏洞今年3月1日起，卫生部将实施新的《病历书写基本规范》(以下全称“新规”)。昨日，专家回应新规回应批评，指出与2002年《病历书写基本规范(全面推行)》(以下全称“原有规”)版本比起，新规的多处规定在患者面对医疗纠纷时，可能会对患者导致有利影响。焦点1上级改动下级病历可不亲笔签名原有规：第八条上级医务有审查改动下级医务人员书写的病历的责任。

改动时，应该标明改动日期，改动人员亲笔签名，并维持原记录确切、轮廓。新规：第七条病历书写过程中经常出现错字时，应该用双线划出在错字上，保有原记录确切、轮廓，并标明改动时间，改动人亲笔签名。

不得使用风吹、硬、涂抹等方法掩饰或除去原本的字迹。上级医务人员有审查改动下级医务人员书写的病历的责任。专家分析卓小勤(知名卫生法学者)：医疗机构登记的医务人员，上下级关系还包括主任医师、副主任医师、主治医师等，按照新的规定，本医疗机构登记的医务人员的上下级，改动病历，不必再行展开亲笔签名。

实质上，这给再次发生医疗纠纷后伪造病历留给了一种可能性。如果再次发生医疗纠纷后，上级医务人员对病历展开改动，但不亲笔签名、不标明时间，这样患者一方就没办法分辨病历是在医疗纠纷再次发生后改动的，还是医疗纠纷前就改动了。更加最重要的是，即便是上级医务人员在再次发生医疗纠纷后再行对病历展开“改动”，在法律上也是不承担责任的，甚至被指出是合理的，因为新规没对改动时间明确提出标示拒绝。

焦点2一般患者护理可不列于病历原有规：第三十三条护理记录分成一般患者护理记录和危重患者护理记录。新规：第二十二条病程记录的拒绝及内容第23款：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。专家分析卓小勤：“新规”增大了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。

一般患者护理记录不会写出在护理记录本上,但“一般护理记录”将仍然是病历的组成部分。这一改动的结果是，按“医疗事故处置条例”规定，病人有权打印客观病历，但一般护理记录不属于病历后，病人也就无法打印了。

没一般患者护理记录，患方就较少了一个最重要参考，很多病情减轻是在一般病情基础上发展而来的，如果没一般患者护理记录，将很难找到错在哪里。比如我代理的“北大医学教授杀于北大医院案”，当时报废病历时，没将护理记录悉数报废，开庭时北大医院获取的护理记录中记述“病人轮椅入院”(以此证明病情很轻必须手术)，而且护理记录与病程记录相当严重相符。

原告主张没报废护理记录其真实性未予接纳，被告指出是患方没明确提出报废拒绝。最后经法院委托的司法鉴定确认：无具体违背法律规定。然而，原告获取的证据表明病人是自己走出病房的。可见，案件牵涉到的争议与一般患者护理记录之间的最重要关系。

焦点3打印机病历更容易在后台被改动原有规：无适当规定新规：第三十一条打印机病历应该按照本规定的内容载入并及时打印机，由适当医务人员手写亲笔签名。第三十三条打印机病历编辑过程中应该按照权限拒绝展开改动，已完成载入打印机并亲笔签名的病历不得改动。专家分析卓小勤：现在一些医院都在用于电子病历，这也是医疗病历发展的趋势。

打印机病历，实质上手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在很多医院的打印机病历中，应当由医务人员亲笔签名的地方都是打印机名字，现在新规必需由医务人员亲笔签名，这是具备变革意义的。新规尤其明确提出了打印机病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上创建的，在医疗纠纷中，病历要确保原始性和唯一性，但这两种文档并不具备这两个特点，几乎可以通过后台技术处置来改动日期，甚至可以通过覆盖面积移除，使医疗记录几乎不留痕迹的被改动。所以打印机病历仍然必须完备，比如拒绝打印机出来的病历每一页，都要有的签署、有日期，或者由第三方创建电子病历数据中心，由中心统一管理。

瓦解医院，增加有可能被改动的情况。新规救治患者院长可代签知情书《病历书写基本规范》第十条规定：对须要获得患者书面表示同意方可展开的医疗活动，应该由患者本人签订知情同意书。

患者不具备几乎民事行为能力时，应该由其法定代理人签署;患者因病无法签署时，应该由其许可的人员签署;为救治患者，在法定代理人或被授权人无法及时签署的情况下，可由医疗机构负责人或者许可的负责人签署。声音医院应急施救权与责须具体医院和医生在不妙情况下对患者展开救治，是救死扶伤的天职。

我做到了30年医生，是不是法规都在这么做到。近些年来，随着社会公众自我权利意识的加剧，在医疗不道德实行过程中以及医疗纠纷中，患者对知情表示同意权利和医院(医生)责任的拒绝也更加低。

因此，近期还包括《病历书写基本规范》在内的一系列牵涉到医疗不道德的新规，都细化了知情同意权的实行与授让。但在应急情况下，医疗机构为救治患者生命，如何实行代患者签署的权利，应当有更进一步的权责细化具体。

否则，预示无法防止的医疗风险，医疗机构或院长为维护患者生命而签署救治，经常出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上妨碍医院对危重患者实行及时、主动的救治，无法维护患者的仅次于利益。———北大人民医院院长王杉其他热点新闻链接：《病历书写基本规范》全文调查：你不愿让医生代签知情同意书吗？。

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